보험 가입할 때 해야할 고지의무, 어디까지?

보험 가입할 때 해야할 고지의무, 어디까지?

◇ 이승우> 그렇다면 보험계약자가 보험 가입 시 고지를 해야 하는 부분은 어떤 것들이 있는 건가요?

◆ 박준호> 설명드리자면 A와 B가 있다고 했을 때 A는 가입 전 질병이 없는 상태이고, B는 여러 가지 질병들로 치료를받고 있는 상태라고 하면. 보험회사에서는 B의 질병 사고 발생 확률이 높다고 판단되어 A와 B의 보험료에 차이를 두신다고 보면 되겠습니다.

◇ 이승우> 그러면 보험 계약자가 보험 가입할 때 고지를 보험 회사, 보험자한테 해야 되는 부분은 어떤 것들이 있을까요?

◆ 박준호> 요즘에 많이들 가입하시는 질병이나 상해보험 상품 계약자 알릴 의무 질문 내용들이 고지를 해야 되는 내용이라고 보시면 되는데요.

◇ 이승우> '알릴 의무'라는 표현을 쓰는군요. 

◆ 박준호> 네, 약관상으로는 알릴 의무라고 합니다. 여기서 실무에서 분쟁이 되는 사항들이 1번, 3번, 5번 항목들이 있는데요.

◇ 이승우> 5개가 보통 질문 사항으로 묶어져 있나 보죠?

◆ 박준호> 5개보다 좀 더 있습니다. 더 있는데 일반적으로 다른 질문 내용들은 쉽게 이해할 수가 있고요. 그런데 1번, 3번, 5번의 내용이 조금 애매한 부분이 있어서요.

◇ 이승우> 반복적으로 나가는 질문인데 그중에 1번, 3번, 5번이 까다롭고 그 중에서 대표적으로 뭐가 제일 까다롭습니까?

◆ 박준호> 그래서 제가 오늘 설명드리려고 하는 부분이 1번, 3번, 5번의 질문 내용을 가지고 이게 실무에서 어떻게 분쟁이 되고 있는지에 대한 부분입니다.

◇ 이승우> 귀 담아 들어놓으시면 나중에 계약이 해지된다든지 이로 인해 갖고 보험 처리를 못 받는다든지, 이런 문제로부터 좀 많이 안전하게 될 수 있다. 이런 거죠? 

◆ 박준호> 맞습니다. 실무에서 분쟁이 되는 사례를 알고 계시면 내가 만약에 이러한 상황에 처했을 때 이러한 상황들을해결할 수 있는 팁을 얻으실 수 있다고 생각됩니다. 먼저 질문 내용을 설명드리겠습니다. 질문 사항 1번을 보면 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보면서 3개월내에 질병 확정 진단, 질병 의심 소견, 치료, 입원, 수술, 투약 이렇게 물어보고 있고요. 3번을 보면 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사, 재검사를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보고 있고, 마지막으로 5번을 보면 '최근 5년 이내에 아래의 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라고 물어보면서 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중, 당뇨병, 에이즈, 직장 또는 항문 관련 질환으로 질병 확정 진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받았는지 물어보고 있습니다.

◇ 이승우> 지금 얘기하신 것 들으니까 기간이 세 가지로 구분되는 것 같아요. 1번은 3개월 이내, 그다음에 3번은 1년 이내, 다음에 5번은 5년 이내. 5년 이내는 굉장히 광범위하네요. 이게 나눠져 있는데 좀 설명을 좀 더 해주셔야 될 것 같아요.

◆ 박준호> 이게 분쟁이 되는 이유를 말씀드리면 5번 같은 경우는 구체적으로 이 질병의 특정 진단을 물어보는데 1번, 3번은 그런 내용이 없습니다.

◇ 이승우> 병원 갔다 왔으면 안 되나. 이런 생각도 들거든요. 3개월 내에 병원 갔다 오면 보험 가입하면 안 되나?

◆ 박준호> 머리 아픈 게 싫으시면 3개월 이내에 병원 다니셨으면 안 하는 게 낫습니다. 보험 가입을 3개월 이후에 가입하신 게 훨씬 낫습니다.

◇ 이승우> 두통 때문에 병원 갔다 왔어도요?

◆ 박준호> 맞습니다. 감기나 위염 등 간단한 것도 3개월 이내라면 3개월 이후에 가입하시는 게 좋습니다. 제가 여기서사례를 들어드리려고 하는데요. 먼저 1번 질문이 어떻게 실무에서 적용되는지 살펴보면, 만약 A가 3개월 이내에 동네에서 가벼운 감기 진단을 받았습니다. 감기로 진단을 받을 때 진단과 처방 내역이 함께 나오는데요. 이 진단과 처방 내역은국민건강보험공단 요양급여 내역으로 다 질병명이 나오게 됩니다. 그런데 아까 질문 사항을 보면 '3개월 이내에 질병 진단과 투약을 받았느냐'고 물어보지 않습니까? 그러면 감기로 질병 진단을 받은 게 되고 처방전을 받았으니까 투약을 받은게 된다는 의미입니다. 

◇ 이승우> 그럼 그 얘기를 해야 된다는 거죠?

◆ 박준호> 맞습니다.

◇ 이승우> 알리면 불이익이 있나요?

◆ 박준호> 솔직히 3개월 이내의 감기 같은 경우는 큰 문제가 되지 않습니다만 보험회사에서 3개월 이내를 물어보는 거는 최근 3개월 이내에 어떤 진단을 받고 보험을 가입하려는 역선택을 방지하려는 의미도 있다고 해석하는 것이 맞습니다. 

◇ 이승우> 병원을 3개월 안에 갔다 왔으면 얘기를 해야 되네요. 

◆ 박준호> 맞습니다.